AORTENCHIRURGIE

Aortenaneurysma:

Eine Ausbuchtung der Aorta bezeichnet man als Aortenaneurysma. Ein nicht eingestellter Blutdruck gilt als Hauptrisikofaktor für die Entwicklung von Aneurysmata. Folge eines erhöhten Blutdrucks ist die Arteriosklerose, die für eine zusätzliche Schwäche der Aortenwand verantwortlich ist.

Bindegewebserkrankungen:

Bei jüngeren Patienten spielen jedoch auch Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan-, Ehlers-Danlos- und Loeys-Dietz-Syndrom) eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung eines Aortenaneurysmas.

Kommt es im Rahmen der aneurysmatischen Erweiterung zur einer Erweiterung von >5 cm (bei Patienten mit einer Bindegewebsstörung bereits ab 4- 4,5 cm) im Bereich der Aorta ascendens (im Bereich der Aorta descendens wird ein Wert >6,0 cm als kritisch gesehen), so steigt das das Risiko für einen Riss der Hauptschlagader (= Aortenruptur, akute Form der Aortenerkrankung) mit tödlicher Folge proportional an. Daher sollten Aneurysmata ab Überschreiten dieser Grenzen chirurgisch (im Bereich der Aorta descendens → interventionell, seltener chirurgisch) versorgt werden.

Akute Formen der aortalen Erkrankungen gehen mit einem akuten Schmerzereignis einher. Bewusstlosigkeit, Organdurchblutungsstörung (u.a. neurologische Symptome, „kaltes Bein“, abdominelle Beschwerden) und damit Schockzeichen können in der Maximalform auftreten. Häufig sind akute Erkrankungen der Aorta eine Folge von nicht behandelten oder bis dahin nicht erkannten Aortenaneurysmata, denn die Aortenwand dünnt sich umso mehr, je größer der Aortendurchmesser („Luftballon-Prinzip“) wird.

Zu den akuten Formen zählen nicht nur die Aortenruptur, sondern auch das sogenannte PAU (Penetrierendes aortales Ulcus). Hierbei handelt es sich um eine Geschwürbildung in der Aortenwand, die zur Zerstörung der Wand und damit zu einem lokalen Ausriss der Aorta mit Bildung eines periaortalen Hämatom führt. Bei der Aortendissektion kommt es zu einem Einriss der inneren Aortenwand mit Aufspaltung der Wandschichten. Durch das Vorwühlen des Blutes entstehen anstelle eines Hohlraumes zwei (wahres und falsches Lumen). Die von der Aorta abgehenden Gefäße können ebenfalls von der Dissektion betroffen sein. In solch einem Fall kann es zu einer Minderdurchblutung der von dem betroffenen Gefäß versorgten Organe (Herz, Gehrin, Rückenmark, innere Organe, Nieren, untere Extremitäten) kommen.

Die Aortendissektion ist eine lebensgefährliche Erkrankung. Sie ist die eine Notfallindikation zur Versorgung in der Herzchirurgie.

Dieses ist das am häufigsten durchgeführte Verfahren, um ein Aorta ascendens Aneurysma zu versorgen. Auch bei der Behandlung einer Typ A Dissektion kommt dieses Verfahren häufiger zur Anwendung, wenn die Aortenklappe und der die Aortenwurzel von der Dissektion nicht betroffen sind. Hierbei wird die aneurysmatische/dissezierte Aorta ascendens durch eine Kunststoff-Gefäßprothese ersetzt.

Wenn neben der aneurysmatischen Erweiterung auch die Aortenklappe mitbetroffen ist, so wir diese im gleichen Eingriff mitversorgt.

Gelingt es nicht diese zu reparieren (s. unten Verfahren nach David) und ist gleichzeitig die Aortenwurzel erweitert, so kommt das Verfahren nach Bentall und Bono zur Anwendung. Hierzu wird ein klappentragendes Aortenconduit (Kombination aus Aortenprothese und künstlicher Herzklappe) verwendet. Bei dem Verfahren nach Bentall werden die Herzkranzgefäße wieder in die Aortenprothese eingenäht (Reinsertion der Koronararterien).

Ist die Aortenwurzel nicht von dem Aneurysma/von der Dissektion betroffen, jedoch die Aortenklappe betroffen, so können Aorta und Aortenklappe getrennt ersetzt werden. Zunächst wird die Aortenklappe (je nach Alter und Wunsch des Patienten, mechanisch oder biologisch) mittels einer Prothese ersetzt, die Aortenwurzel mit den Koronararterienabgängen bleiben erhalten. Im Anschluss wird die Aorta ascendens durch eine Prothese ersetzt.

Das Verfahren nach David kommt dann zum Ansatz, wenn die Aortenwurzel mit erweitert/disseziert ist und die Aortenklappe undicht ist. Ziel ist es die Aortenwurzel und die Aortenklappe zu rekonstruieren. Die pathologische Aorta ascendens und die Aortenwurzel werden dabei unter Schonung der Aortenklappe entfernt und die Aortenprothese über die Aortenklappe gestülpt. Auch hier müssen die Herzkranzgefäße reinseriert werden.

Wenn der Aortenbogen aneurysmatisch erweitert oder von der Dissektion betroffen ist, können die hirnversorgenden Gefäße beteiligt sein. Für den Aortenbogenersatz kommen unter Umständen spezielle Prothesen zum Einsatz.

Die Möglichkeit der endovaskulären Aortenchirurgie (TEVAR = thoracic endovascular aortic repair) ist inzwischen zum „Goldstandard“ geworden und hat die chirurgische Versorgung der Aorta descendens in den Hintergrund gedrängt geraten lassen. Im Notfall ist dieses Verfahren Mittel der Wahl um eine rupturierte Aorta zu versorgen. Da der Zugang in der Regel über die Leistengefäße erfolgt, ist diese Verfahren minimalinvasiv, was mit einem deutlichen Überlebensvorteil und verbesserte Lebensqualität einhergeht. Die pathologische Aorta wird dabei mit Hilfe eines Stentgrafts versorgt.